روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت چگونه است؟

 این است که به بیمار کمک کند بر مقاومت خود غلبه کرده و احساسات حقیقی خود را نسبت به گذشته و حال ISTDP هدف اولیه ی تجربه کند؛ احساساتی که به دلیل دردناک و یا ترسناک بودن برای بیمار، مدت های طولانی بیمار آنها را پس زده بود. این روش:

فشرد ه است زیرا هدفش این است که به بیمار کمک کند به شدیدترین شکل ممکن احساسات پس زده شده اش را تجربه کند.

کوتاه مدت است زیرا می کوشد این کار را با سرعت هر چه تمام تر انجام دهد.،پویشی است زیرا با نیروهای ناهشیار و احساسات انتقالی سر و کار دارد.

بیماران معمولاً به دلیل نشانه های بیماری و یا مشکلات بین فردی خود برای درمان مراجعه می کنند. نشانه های بیماران شامل مشکلات روانشناختی سنتی نظیر اضطراب و افسردگی هستند اما می توانند نشانه های پزشکی غیرقابل توضیحی نظیر سردرد، تنگی نفس، اسهال، یا ضعف ناگهانی را نیز شامل شوند. این نشانه هایی که از نظر پزشکی نمی توان تبیین قابل قبولی برای آنها ارائه کرد، در مدل روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت تبیین می گردند: این علائم در شرایط استرس زایی رخ می دهند که هیجانات دردناک و یا ممنوع بیمار بدون آگاهی وی برانگیخته می شود. معمولا این علایم را در روانپزشکی و DSM-IV-TR، تحت عنوان اختلالات بدنی شکل طبقه بندی می کنند.

این شیوه ی درمان در طی دهه ی ۱۶۰۶ تا دهه ی ۱۶۶۶ توسط دکتر حبیب دوانلو روانپزشک و روان تحلیل گر ساکن مونترال ابداع شد.

او که از اثربخشی پایین و زمان طولانی درمان های روان تحلیل گری خسته شده بود به ضبط ویدیویی جلسات درمان بیماران خود پرداخت. سپس به بررسی دقیق این نوارهای ویدیویی پرداخت تا تمامی مداخلاتی را که در غلبه ی بیمار بر مقاومتش موثر بودندشناسایی کند؛ مقاومتی که موجب می شود احساسات دردناک و یا ترسناک بیمار خارج از حیطه ی آگاهی وی نگاه داشته شوند و از نزدیکی عاطفی وی با دیگران جلوگیری می کند.

تعریف روان درمانی پویشی کوتاه مدت

به لحاظ نظری ریشه در روان تحلیل گری دارد اما در عین حال این ارتباط، ارتباطی STDP روان درمانی پویشی کوتاه مدت دوسوگرایانه است. عمده ترین تعارض میان این دو وجه درمان حول موضوع زمان و اثربخشی هریک شکل گرفته است. روان درمانی پویشی کوتاه

مدت همان اختلالاتی را درمان می کند که روان تحلیل گری در صدد درمانشان است، با این تفاوت که در زمانی کوتاه تر به این کار می پردازد.

روان درمانی پویشی کوتاه مدت بر خلاف روان تحلیل گری از روش علمی برای ارزیابی نتایج درمان استفاده می کند. بسیاری از روان تحلیل گران پس از ظهور روان درمانی پویشی کوتاه مدت احساس تهدید کردند- درمانی که می تواند بیماران نوروتیک را در کمتر از ۰۶ ساعت کاملاً درمان کند، در مقایسه با روان تحلیل گری کامل که حدود ۲۵۶ تا 660 ساعت زمان نیاز دارد. بسیاری از روان تحلیل گران، یافته های به دست آمده از روان درمانی های پویشی کوتاه مدت را با سنگر گرفتن پشت فرضیه ی “سطحی بودن” این درمان ها نادیده گرفته اند.

از نظر تکنیکی روان تحلیل گری نیازمند شکل گیری نوروز انتقالی میان بیمار و تحلیل گر است. این بدان معناست که تحلیل گر به والد بیمار تبدیل شده و بیمار می کوشد از طریق نشانه های بیماری خود با احساسات ناهشیاری که نسبت به تحلیل گر یافته است مقابله کند. تحلیل گر می کوشد از طریق تفسیر مقاومت بیمار و نمادهای موجود در رویاهای وی احساسات و تکانه های سرکوب شده ی او را آشکار کند. در نهایت،

انتقال ناهشیار بیمار خاتمه می یابد و بیمار با شخصیتی که از نو ساخته شده است به تحلیل خود پایان می دهد. اما پژوهش های مالان و دیگر همکاران وی این نکته را که آیا این امر به واقع اتفاق می افتد یا نه را مورد تردید قرار داده اند.

درمان پویشی کوتاه مدت نیز به میزان زیادی از انتقال استفاده می کند اما با تمرکز شدید بر ارتباط عاطفی میان درمانگر و بیمار در جلسه ی درمان، از بروز نوروز انتقالی جلوگیری می کند و تمامی هیجانات بیمار پیش از آنکه وی جلسه را ترک کند، مورد شناسایی واقع می شوند. در این شیوه از درمان، درمانگر به جای آنکه تبدیل به فردی گردد که بیمار به او دلبسته می شود، نقش یک کاتالیزور و یا راهنما را دارد که به بیمار کمک می کند با احساسات غیر قابل قبول خود مواجه شود. در این درمان، انتقال به عنوان پدیده ای در نظر گرفته می شود که در تمامی روابط صمیمانه رخ می دهد. این انتقال از اولین جلسه ی درمان در سطحی عاطفی مورد بررسی قرار می گیرد و این کار در تمامی جلسات بعد ادامه می یابد تا اینکه با کشف احساسات اصیل، حساسیت زدایی از عواطف بیمار، تجربه ی هیجانی اصلاحی، و بینش یافتن نسبت به فرایندهای ناهشیار،نورز بیمار حل گردد. فنون روان درمانی پویشی کوتاه مدت به این منظور ایجاد شده اند که به فرایند حل و فصل مشکلات بیمار سرعت بخشند و در نهایت موجب بازسازی تعادل روانی میان نیروهای )پویشی( نهاد، من و فرامن شوند. این اتفاق در طی تلاشی که به منظور کاهش نشانه های بیماری، تغییر خوی وی، و بهبود ظرفیت های ارتباطی وی انجام می شود، رخ می دهد.

اینک در این حوزه، مکاتب مختلفی در حال شکل گیری هستند. افرادی که در گروه دوانلو قرار می گیرند از جمله نبورسکی، پاتریشیا دلاسلوا، آلن کاپلن، آلن عباس، و سایرین عمدتاً با توالی پویشی به عنوان بخشی محوری از رویکرد خود سر و کار دارند. به همین دلیل، این متخصصان تاکید بسیاری بر هشیار ساختن خودتنبیهی بیمار در همان نخستین لحظات جلسه ی درمان می کنند. مک کالوچ و همکارانش جلسات درمانی خود را با رویکردی انعطاف پذیر هدایت می کنند. این رویکرد شامل آموزش روانشناختی دفاع ها به بیمار، اعمال فشار ملایم برای تجربه ی احساسات، اعمال فشار مداوم برای توقف خودتنبیهی بیمار و ترغیب وی به تجربه ی هیجانات خود در طی جلسه ی درمان می باشد. مک کالوچ معتقد است تجربه ی عواطف، بخشی اساسی از تغییر خوی بیمار را تشکیل می دهد، اما او پا را از این حد نیز فراتر می گذارد و مفهوم “بازسازی خود- دیگری” را مطرح می کند که به موجب آن او به تحریفاتی اشاره می کند که در فرایند انتقال و انتقال متقابل در طی درمان بیمارانی رخ می دهد که عزت نفس پایین و خودانگاره ای منفی دارند. وی هنگامی که بیمار به انتقاد از خود می پردازد، فعالانه به ترغیب مهربان تر بودن وی با خود می پردازد. برخی دیگر از روان درمانگران از جمله مایکل آلپرت، ایزابل اسکلار، و دیانا فوشا ) ۲۶۶۶ ( مکتبی را در روان درمانی پویشی کوتاه

مدت ارائه کرده اند که مرکز آن در نیویورک بوده و بر جنبه های شفابخش عواطف و همدلی تاکید می کند. این رویکرد هنگامی شکل گرفت که آلپرت متوجه تعمیق عواطف یکی از بیماران دوانلو پس از توجه دوانلو به شجاعت وی، شد. در طی فرایند ارتباط، تداعی هایی در خصوص گذشته ی بیمار شکل می گیرند و موجب می شوند ضربه های گذشته ی بیمار در مدتی کوتاه حل و فصل شوند.

به طور خلاصه، روان درمانی پویشی کوتاه مدت به ۳ تا ۰۶ ساعت درمان نیاز دارد. جلسه ی اول این درمان ۲ تا ۳ ساعت به طول می انجامد. طول مدت درمان بسته به میزان و شدت آسیب شناسی روانی بیمار متفاوت است: بیماران نوروتیکی که مقاومت اندکی دارد و دارای یک تعارض کانونی مشخص )نظیر تعارض اودیپی( هستند می توانند در سه ساعت مورد درمان قرار گیرند؛ بیمارانی که آسیب های منتشری و تعارضات متعددی دارند ممکن است به حدود چهل ساعت درمان نیاز داشته باشند.

سردرگمی های موجود در خصوص روان درمانی پویشی کوتاه مدت

در خصوص “کوتاه مدت” بودن روان درمانی پویشی کوتاه مدت سردرگمی های بسیاری وجود دارد. این اصطلاح بیشتر به این دلیل شکل گرفت که از زمان پس از جنگ جهانی دوم تا دهه ی ۱۶۰۶ روان تحلیل گری و درمان بلند مدت و باز استاندارد ارزشمند درمان به شمار می رفت. این شکل از روان تحلیل گری )بلند مدت( در مراکز آکادمیک تدریس می گردید و اغلب متخصصان دانشگاهی روانپزشکی در بین سال های ۱۶۰۰ تا ۱۶۰۶ ، روان تحلیل گر بودند. از همین رو، اصطلاح “کوتاه مدت” تلاشی بود از جانب مالان، سیفنوز، دوانلو و سایر متخصصانی که می خواستند شیوه ی کار خود را از درمان های سنتی زمان خود متمایز سازند.

علاوه بر تمایز روان درمانی پویشی کوتاه مدت از روان تحلیل گری سنتی از نظر طول مدت درمان، در خصوص اصطلاح “پویشی” نیز سردرگمی هایی وجود دارد. اصطلاح پویشی معانی عمومی و اختصاصی دارد. ریشه ی اصطلاح پویشی به مفاهیم ویکتوریایی ذهن به عنوان سیستمی بسته باز می گردد که در آن انرژی روانی توسط لیبیدوی انسان تولید شده و جریان می یابد. علم جدید روان تحلیل گری امیدوار بود این انرژی را به دور از کانون های آسیب شناختی که تولید اضطراب، افسردگی، اختلالات تبدیل و غیره می کنند، هدایت نماید. نیروی لیبیدو از سایق های جنسی کودکانه ای ناشی می شد که تحت تاثیر وقایع اولیه دوران کودکی بوده و بعدها به ناهشیار سرکوب شده بودند. فرمولبندی متمایز دیگری که از ذهن صورت گرفته است همان نظریه ی ساختاری ذهن است که سازمانی سه بخشی را متشکل از نهاد، من و فرامن برای ذهن پیشنهاد می دهد. در این بافت، اصطلاح “پویشی” به اثر متقابل و تعامل این سه بخش تجربه ی فرد اشاره دارد که قسمتی از آن می تواند ناهشیار باشد.

بنابراین، اصطلاح “پویشی” معانی متعددی را در تاریخچه و فراروانشناسی داراست. این اصطلاح به شیوه ای دیگر نیز مورد استفاده قرار گرفته است. در اواخر دهه ی ۱۶۵۶ و اوایل دهه ی ۱۶۰۶ بحث و جدل های فراوانی میان مکاتب درمانی تحلیل و رفتاری وجود داشت. رفتارگراها وارد قلمرویی شده بودند که منحصراً از آن روان تحلیل گری بود: فوبیا، رفتارهای اضطراری، اختلالات اضطرابی و افسردگی. این متخصصان شروع کردند به مستند کردن نتایج خود و به چالش کشیدن درمان های تحلیلی. بنابراین، در این زمان اصطلاح “پویشی” تبدیل شد به واژه ای که درمان را از رویکرد رفتاری متمایز می ساخت. در نهایت، معنایی جدید و مهم به اصطلاح “روان درمانی پویشی” پیوند خورد: این اصطلاح اشاره به فرایندهای درمانی عمیقی دارد که به احساسات سرکوب شده دست پیدا می کنند. این معنا، معنای جدید اصطلاح “پویشی” است اما مترادف روان درمانی پویشی کوتاه مدت گردیده است. بنابراین، توجه به تاریخچه ی شکل گیری و مبانی روان درمانی پویشی کوتاه مدت می تواند در درک این معنا کمک کننده باشد.

ارتباط روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت با درمان شناختی – رفتاری

آرون تی بک، مبدع درمان شناختی- رفتاری علت اصلی مشکلات هیجانی را افکار غیرمنطقی می داند. در درمان شناختی-رفتاری فرض بر این است که این اعتقادات نظیر “هرچه تلاش می کنم، به شکست می انجامد”، به حالات هیجانی ای نظیر افسردگی و یا ناامیدی می انجامند. درمانگر به بیمار کمک می کند تا شناخت های اشتباه کنونی خود را که درست می پندارد تشخیص دهد. درمانگر و بیمار به همراه هم این شناخت های اشتباه را کشف کرده و شواهدی را له و علیه هریک پیدا می کنند. بهبود علائم بیماری هنگامی رخ می دهد که شناخت های بی پایه و اساس بیمار با افکار واقعی تری جایگزین می شوند. مطالعات متعددی اثربخشی درمان های شناختی- رفتاری را در درمان اختلالاتی نظیر افسردگی و اضطراب نشان داده اند.

روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت حضور شناخت های نادرست را می پذیرد اما علیت مورد قبول در این نوع درمان جهتی عکس درمان شناختی-رفتاری دارد. فرض درمانگر پویشی این است که هیجانات ناهشیار به اضطراب ناهشیار می انجامند و این اضطراب توسط دفاع های ناهشیار کنترل می شود. این مکانیسم های دفاعی می توانند شامل شناخت های ناامیدانه، درمانده و یا تحقیر کننده ی خود باشند. درمانگر پویشی

کوتاه مدت به جای آنکه به دنبال شواهدی له و علیه هر شناختی نظیر “من نمی توانم احساسات واقعی خود را شناسایی کنم” بپردازد، می گوید:

“اگر اینچنین در موضع درماندگی قرار بگیری نمی توانیم به موتور محرک مشکلاتت پی ببریم. اگر این موضع درمانده را کنار بگذاری، می توانی بگویی الان چه احساسی داری؟”

هم درمانگر شناختی- رفتاری و هم درمانگر پویشی کوتاه مدت، با هدف آزادسازی بیمار افکار وی را مورد تردید قرار می دهند. تنها تفاوت میان این دو درمانگر در این است که درمانگر پویشی کوتاه مدت شناخت های اشتباه بیمار را به عنوان عاملی در نظر می گیرد که جلوی دسترسی به احساسات حقیقی و مدفون شده ی بیمار را می گیرند، در حالی که درمانگر شناختی – رفتاری این شناخت ها را به عنوان علت هیجانات دردناک در نظر می گیرد؛ هیجانات دردناکی که به حالت روانشناختی دردناکی ختم می شوند.

واژه نامه ی روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت

هر فردی که مایل به آشنایی با این حوزه و یا کار در این حوزه باشد در صورت مراجعه به متون تخصصی به اصطلاحاتی بر خواهد خورد که در متون سنتی روان تحلیل گری اثری از آنها نیست. مهم ترین اصطلاحات تخصصی حوزه ی روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت به شرح زیر هستند:

pressure : فشار یکی از مولفه های اساسی روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت است که اشکال متعددی به خود می گیرد. نخست، فشار می تواند به شکل ترغیب بیمار به توصیف علائم خود و مشکلات بین فردی اش به اختصاصی ترین و جزیی ترین

شکل ممکن باشد؛ به نحوی که هم بیمار و هم درمانگر به تصویری روشن از مشکلات بیمار دست یابند. این فن از زمان ورود بیمار به جلسه ی درمان به شکل سوالی نظیر “آیا مشکلی وجود دارد که بخواهی با هم نگاهی به آن بیندازیم؟” آغاز می شود.

نخستین شکل فشار، فشار برای احسا ساست. این فشار به صورت سوالی نظیر “وقتی رییست در مقابل بقیه ی کارمندان به تو توهین کرد، چه احساسی نسبت به او داشتی؟ هر دو می دانیم که مضطرب و افسرده شدی، اما آن را چطور احساس کردی؟”

فشار می تواند در مورد خواس تو اراده یبیمار باشد: “می توانیم به احساساتت نگاهی بیندازیم؟ می خواهی به احساست نگاهی بکنیم؟”

فشار همچنین می تواند در مورد تکلیف درمانی باشد: “هدف ما در اینجا این است که به ریشه و موتور محرک مشکلات تو پی ببریم.

بنابراین، می توانیم به زمانی بپردازیم که احساس اضطراب کردی؟ این کار می تواند به ما تصویر روشنی از مشکلت ارائه دهد و به کمک آن به موتور محرک مشکلاتت پی می بریم.”

در واقع، فشار به نوعی ترغیب بیمار از سوی درمانگر است. ترغیب بیمار به کنار نهادن دفاع های خود، تحمل اضطراب و قدم گذاشتن به مکان هایی که پیشتر ممنوع به شمار می رفتند.

challenge : چالش یکی دیگر از فنون روان درمانی پویشی کوتاه مدت است و فرایندی دو مرحله ای است.

نخستین مرحله، روشن سازی است که شامل تلاش درمانگر برای تایید مقاومت بیمار و آشنا ساختن بیمار با دفاع های مورد استفاده اش است.

معمولاً بیماران آگاهی ای نسبت به دفاع های خود ندارند. روشن سازی شامل سوالی می شود که دفاع بیمار را هم برای وی و هم برای درمانگر روشن می کند: “توجه داری هر بار درباره ی خشمت نسبت به رییست صحبت می کنی لبخند می زنی؟ لبخند زدن همان کاری است که گاهی برای پوشاندن و پنهان کردن احساسات عمیقت انجام می دهی؟”

چالش با دفاع، بیمار را به ترک این دفاع فرامی خواند: “باز هم وقتی درباره ی احساست هنگامی که شوهرت به تو توهین کرد صحبت کردیم، لبخند زدی. اگر خنده را کنار بگذاری، واقعاً چه احساسی داشتی؟” این مداخله، بسیار نیرومند است اما اگر به درستی به کار برده نشود می تواند به تخریب ارتباط درمانی، بدتر شدن نشانه های بیمار و قطع درمان بینجامد. این اتفاق زمانیرخ می دهد که بیمار چالش درمانگر را با دفاع های خود، به عنوان انتقادی نسبت به خود ادراک کرده و حس می کند مورد حمله واقع شده است.

head-on collision : درگیری مستقیم یکی دیگر از فنون روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت است که هدفش کنار گذاشتن کل ساختار دفاعی بیمار است نه یک دفاع خاص. این فن شامل درخواست فوری از بیمار برای اعمال حداکثر تلاش خود به منظور غلبه بر مقاومت است و معمولاً به شکل عبارتی خلاصه بیان می شود که عواقب تداوم مقاومت را به بیمار متذکر می شود:

“بگذار نگاه کنیم ببینیم دارد چه اتفاق می افتد. تو به اراده و خواست خودت برای درمان به اینجا آمدی چون مشکلی داشتی که باعث رنجت بود. ما سعی کردیم به ریشه ی مشکلت نزدیک شویم اما هربار تلاش می کنیم به آن نزدیک شویم تو دوباره این دیوار عظیم را بین ما قرار می دهی. دیواری که من را بیرون کرده و تو را از شناخت احساساتت بازمی دارد. اگر من را بیرون کنی، من را برای خودت بی فایده کرده ای. این همان چیزی است که می خواهی؟ سوال من این است که چرا می خواهی من را برای خودت بی فایده کنی؟ می بینی، نتیجه ی این کار این است که من دیگر نمی توانم به تو کمک کنم. ماهیت کار من همین است. گاهی نمی توانم به برخی افراد کمک کنم. اما سوال اینجاست که آیا تو می توانی این شکست را بپذیری؟ تا کی می خواهی این بار را به تنهایی حمل کنی؟”

این مداخله بیدارباشی است برای پیمان درمانی تا بیشترین فشار را به مقاومت وارد سازد. در واقع، این نکته را به بیمار یادآوری می کند که درمان در خطر است و ممکن است به شکست بینجامد. از سوی دیگر، عواقب شکست درمان را به بیمار یادآوری می کند در حالی که این پیام تلویحی را نیز با خود دارد که موفقیت نیز محتمل است.

unlocking : بازگشایی اشاره به زمانی دارد که فنون بالا به بیمار کمک می کنند مقاومت خود را کنار گذاشته و با عمیقترین احساسات و هیجانات خود مواجه شود. در واقع، اصطلاح بازگشایی اشاره به کنار رفتن مقاومت و دسترسی بیمار به محتویات

ناهشیار دارد.

breakthrough : رخنه که در متون روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت می تواند محدود و یا عمیق و گسترده باشد، اصطلاحی است برای اشاره به زمانی که با تضعیف مقاومت بیمار و قدرت یافتن پیمان درمانی، بیمار به محتویات ناهشیار خود دست پیدا می

کند و می تواند احساسات عمیق و دردناک خود را مجدداً تجربه و لمس کند. در واقع، رخنه همزمان با بازگشایی ناهشیار رخ می دهد.

tactical defenses : دفاع های تاکتیکی که در متون روان درمانی پویشی کوتاه مدت در کنار دفاع های اصلی که فروید مطرح کرده بود مطرح می گردند، به دفاع هایی اطلاق می شوند که هدفشان جلوگیری از نزدیکی عاطفی و هیجانی بیمار با دیگران، از جمله درمانگر است. دفاع هایی که بیمار را از درمانگر دور نگاه می دارند و با این فاصله گیری عاطفی به طور موقت، امکان آرامش و پرهیز از اضطراب را فراهم می کنند. دزدیدن نگاه خود از درمانگر، لبخند زدن، لحن سرد و بی تفاوت، استفاده از واژگان تخصصی برای بیان

مشکل خود، گفتار مبهم، … همگی از جمله دفاع های تاکتیکی به شمار می روند.

 

نویسنده: سحر طاهباز، دکتری روانشناسی سلامت، دانشگاه تهران

منبع اینترنت

باز نشر : کلینیک روان شناسی و مشاوره شهریور